Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) nedir?

DEHB; temel belirtileri aşırı hareketlilik, dikkat eksikliği/dağınıklığı ve dürtüsel davranışlar olan; çocukta aile, okul ve sosyal alanlarda sorunlara yol açan klinik bir durumdur.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun farklı tipleri var mıdır?

DEHB genel olarak üç biçimde görünür. Bunlar:

1. Dikkatsizliğin ön planda olduğu tip: Temel sorun dikkatin odaklanması, sürdürülmesi ve unutkanlık ile ilgilidir.
2. Hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip: Temel sorun dürtüsel davranışlar (düşünmeden harekete geçme) ve aşırı hareketliliktir.
3. Birleşik tip: Her üç alanda da (dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik) sorun mevcuttur.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu neden olur?

DEHB’de ailesel yatkınlık çok önemlidir. Yapılan çalışmalarda genetik geçiş %75’ler düzeyinde tespit edilmiştir. Bunun anlamı DEHB’nin en az boy uzunluğu kadar genetik faktörlerle ilişkili bir durum olduğudur. DEHB’nin gelişiminden tek bir gen sorumlu değildir. Aksine hastalık için çok sayıda genin ortak etkisi gereklidir.

Bazı çevresel faktörler ise genetik faktörlerin hastalık oluşturucu etkilerini güçlendirmektedir. Şimdiye kadar çocukta DEHB gelişimi riskini artıran çevresel faktörler; düşük doğum ağırlığı, hamilelikte annenin sigara ve alkol kullanımı, hamilelikte tarım ilaçları ile temas ve çocukta zehirleyici düzeyde kurşuna maruz kalma olarak tespit edilmiştir. Ancak bu alanda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Dikkat eksikliği belirtileri nelerdir?

Dikkat eksikliği daha çok çocuk okula başladıktan sonra fark edilir.

Ancak okul öncesi dönemde oyunlardan ve faaliyetlerden çabuk sıkılma, konuşulduğunda dinlememe, sıralı komutları anlamama ya da takip edememe ilgili problemler görülebilir.

Okul döneminde en sık belirtiler; ödev ve diğer aktivitelerde detaylara dikkat etmeme, dikkatsizlik nedeniyle hatalar yapma, konuşulduğunda dinlememe, görevlerini bitirememe, zihinsel çaba gerektiren işlerden hoşlanmama, eşyalarını kaybetme, çevresel uyaranlardan aşırı etkilenme, günlük işlerde unutkan olma ve bunları organize edememedir.

Erişkinlerde ise sınırlı zamanda yapılması gereken işleri yetiştirememe, dikkat gerektiren işlerden kaçınma, yapması gereken işleri erteleme, onlara başlayamama, zaman yönetimini yapamama, aynı anda çok fazla işe girişerek bunları sonuçlandıramama, iş, aile ve sosyal hayatla ilgili sürekli yakınlarının (anne-eş gibi) organize etmesine ihtiyaç duymadı

Hiperaktivite nedir? Belirtileri nelerdir?

Hiperaktivite, çocuğun gelişimsel dönemine uygun olmayan (aynı cinsiyetteki yaşıtlarından daha fazla), kaotik ve amaçsız bir hareketliliktir. Bu durum okul gibi kurallı ortamlarda da devam eder.

Hiperaktif çocuğun eli ayağı kıpır kıpırdır, oturması gereken yerlerde oturamaz, koşuşturup durur ve bazen bir yerlere tırmanır. Ayrıca bu çocuklar sakince oynayamaz ya da boş zaman etkinliklerine katılamazlar. Çok konuşurlar ve devamlı hareket ederler.

Ergen ve erişkinler ise koşuşturup dururlar, hareketsiz kalmaları gereken ortamlarda huzursuzdur ve gergindirler.

Dürtüsellik nedir? Belirtileri nelerdir?

Dürtüsellik; düşünmeden harekete geçme ya da olumsuz sonuçlar doğurabileceğini bilmesine rağmen davranışlarını kontrol edememe ve erteleyememeye olarak tanımlanır. Özellikle küçük yaşlarda çocuklar daha dürtüsel davranabilirler. Ancak yaşla beraber bu davranışlar azalır. Bu yüzden çocuğun davranışları aynı cinsiyetteki yaşıtlarıyla kıyaslandığında daha fazla dürtüsellik taşıyıp taşımadığı değerlendirilmelidir.

Genel olarak soru tamamlanmadan cevabını yapıştırma, sırasını bekleyememe ve başkalarının sözünü kesme dürtüsel davranışlar olarak değerlendirilir.

Bunların yanında dürtüselliğin farklı yaşlarda farklı görünümleri olabilir:

Okul öncesi dönemde; diğer çocukların oyuncaklarını ellerinden çekip alma, yolu üzerindeki çocukları itme, arkadaşlarına vurma, yolda anne babanın elini bırakıp gitme gibi davranışlar sergiler. Bu çocuklar dürtüsel bu davranışlar nedeniyle kazalara daha sık maruz kalırlar.

Okul döneminde; derste izin almadan ortaya konuşma, konu ile alakasız espriler yapma, soru bitmeden cevabını yapıştırma, fiziksel kavgalara girme ve kendi istediği olmadığında oyunu bırakıp gitme gibi davranışlar gözlenebilir.

Erişkinlikte ise duyguların hızlı değişmesi, birden patlama, yeterince düşünmeden iş ve evlilikle ilgili kararlar alma, aşırı ve düşüncesizce harcamalar yapma, çocuklara sabır gösterememe, trafikte riskli davranışlarda bulunma ve fiziksel şiddet gösterme gibi belirtiler olabilir.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olan bireylerin kişilik özellikleri nelerdir?

• Birebir ilişkide daha iyidirler fakat grup içerisinde daha fazla zorluk yaşarlar.
• Yaptıkları şeylerin sonucunu anında, tutarlı ve açık bir şekilde görmedikleri ya da uygun gözetimin olmadığı ortamlarda daha fazla sıkıntı yaşarlar.
• İstekli başlarlar fakat ilgilerini çabuk kaybederler.
• Başarısız olduklarında aşırı öfke gösterebilirler, çabuk kırılıp, kendilerine güvenlerini çabuk kaybedebilirler.
• Zaman duyarlılıkları azalmıştır; bir işi belli sürede bitecek şekilde planlama, başlama, sürdürme ve bitirmede zorlanırlar, “anı yaşarlar”, geçmişten ders alma ya da geleceği öngörüp önlem almada sıkıntı yaşarlar.
• Duygulanımda ani değişkenlikler görülebilir ve yoğun öfke patlamaları nedeniyle diğer kişiler ile ilişkileri bozabilir.
• Performansları değişkendir, daha fazla kendi işlerini kurmayı tercih ederler.

Ayrıca:

• Enerjiktirler
• Yeniliklere açık ve girişken olurlar
• Sıcakkanlı ve sempatiktirler
• Hoşgörülüdürler
• Esnektirler
• İyi bir espri yeteneğine sahiptirler
• Risk alabilirler
• İnsanlara kolayca güvenebilirler
• Genellikle hayvanlarla iyi anlaşırlar

DEHB’nin sıklığı nedir? DEHB belirtileri hangi yaşlarda fark edilir? Cinsiyetler arası fark var mıdır?

Okul dönemi çocuklarda ortalama sıklığı %5-10’dir. Erkeklerde kızlardan 3 kat fazla görülmektedir. Dikkat eksikliği alt tipi kızlarda daha sık görülür ve daha geç yaşlarda fark edilir.

Çocukta Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olduğu nasıl anlaşılır?

Kesin olarak çocukta DEHB olup olmadığını tespit eden bir laboratuar incelemesi mevcut değildir. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi uzmanı aile ve çocukla yaptığı görüşmede DEHB’nin temel belirtilerini; bunların çocuğun ve ailenin yaşamını ne şekilde etkilediğini değerlendirir. DEHB belirtileri; çoğu zaman okul ortamında da ders başarısını, arkadaş ve öğretmen ilişkilerini olumsuz etkilediği için, çocuğun ve ailenin onayı ile okuldan bilgi alınır. Aile ve okul tarafından doldurulan standart değerlendirme ölçekleri; DEHB tanısının netleştirilmesi, belirti şiddetinin değerlendirilmesi ve diğer psikiyatrik durumların tespitinde büyük önem taşır.

Ayrıca bazı vakalarda WİSC-IV ve Stanford Binet gibi zeka testleri ile CAS, MOXO gibi nöropsikolojik testler tanıyı desteklemek amacıyla uygulanır. Bu testler ile DEHB’li çocuklarda sıklıkla görülen planlama, dikkat, çalışma belleği, reaksiyon hızı, algılama sorunları gibi durumların tespiti yapılır. Ayrıca çocuğun mevcut dikkat düzeyinin ve okul başarısının zekası ile uyumlu olup olmadığı değerlendirilir.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tedavisi nasıldır?

DEHB tedavisi; çocuğun, ailesinin ve okulunun bir bütün olarak değerlendirilmesi ve varsa çocuğun diğer psikiyatrik durumlarının da tespiti sonrası yapılmalıdır.

DEHB belirtileri olan bir çocuğun aile ve okul ortamında doğru şekilde anlaşılması çok önemlidir.  Çocuk bu davranışları çoğu zaman anne-babayı ya da öğretmeni üzmek ya da sinir etmek amacıyla yapmamaktadır. DEHB’li çocukları nedeniyle anne-babanın suçlanması da doğru değildir. DEHB; genetik faktörlerin önemli olduğu, pek çok yaşam alanını etkileyen nörogelişimsel bir bozukluktur.

DEHB belirtilerinin kontrolünde ilaçların kısa ve orta dönemde en etkili tedavi yöntemi olduğu yüzlerce çalışma ile gösterilmiştir. İlaç tedavisi DEHB’nin temel belirtileri olan dikkat eksikliği/dağınıklığı, aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin kontrolünde son derece başarılıdır. İlaç dışı yaklaşımların bu alanlarda, özellikle de dikkat üzerine faydası oldukça sınırlıdır. Ancak çocukta DEHB belirtilerine anksiyete, depresyon, düşük öz saygısı, yoğun agresif davranışlar eşlik ediyorsa, aile eğitimi ve psikoterapinin de eklenmesi faydalı olacaktır.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nda en sık hangi ilaçlar kullanılır? Etki ve yan etkileri nelerdir?

DEHB tedavisinde en etkili ilaçlar uyarıcı (psikostimülan) ilaçlar ve atomoksetindir.

Bu ilaçların etki ve yan etkileri ile ilgili yüzlerce çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalar plasebo kontrollü çalışmalardır. Yani elde edilen etki; sadece çocuk, aile ve tedavi yanıtını değerlendiren kişinin tedaviye inanması ve ilaç kullanıldığı için bir şeyler düzeleceğini düşünmesi ile ilgili değildir. Çünkü ilaçlarla olumlu yanıt %65-75’ler düzeyinde iken plasebo ile bu oran %4-30 arasında bulunmuştur (Plasebo: Kimyasal olarak ilaç etkisi göstermeyen ancak kişiye ilaç görünümünde ve ilaç gibi sunulan maddelerdir).

Çalışmalarda ebeveyn ve öğretmenler, tedavi alan grupta daha belirgin olarak dikkat süresinin uzadığını, dikkat dağınıklığının, hareketliliğin ve dürtüsel davranışların azaldığını bildirmişlerdir. Ayrıca çocuk ve ergenlerde nöropsikolojik test performansları (özellikle planlama, dikkat, bilişsel kontrol ve çalışma belleği alanlarında) tedavi ile artış göstermiş ve ebeveynler tedavi ile yaşam kalitesinin yükseldiğini bildirmişlerdir.

Ülkemizde uyarıcı ilaçlardan bir tek metilfenidat bulunmaktadır. Metilfenidatın kısa ve uzun etkili formları mevcuttur. Metilfenidat ile etki 1-2 gün içinde fark edilir. İlaca başlarken hafif mide bulantısı ve baş ağrısı görülebilir; bunlar çoğunlukla zamanla ortadan kalkar. Bazı çocuklarda tedavi sürecinde görülebilen iştahsızlık ve uykusuzluk gibi yan etkiler ilacın dozu, alındığı form (kısa-uzun etkili), kullanıldığı saat vb. düzenlenerek ortadan kalkabilmektedir. İştahsızlığın kilo kaybına neden olduğu daha az sayıda çocukta, ilaç dozunun azaltılması veya ilacın değiştirilmesi, akşam saatlerine öğün eklenmesi, balık yağı preparatları ile iştahın desteklenmesi faydalı olabilir. Okul öncesi dönemdeki çocuklarda (3-5 yaş) ilaçlı tedavi ile yan etkiler daha fazla görüldüğünden öncelikle başka tedavi seçenekleri düşünülmelidir.

Atomoksetin uyarıcı olmayan bir mekanizmaya sahiptir ve DEHB tedavisinde ilk tercih edilecek ilaçlardan biri olarak tedavi kılavuzlarında yerini almıştır. Etkisi uyarıcı ilaçlara göre daha uzun sürede (4-8 hafta) ortaya çıkmaktadır. Etki düzeyi genel olarak uyarıcı ilaçlara göre daha düşük olmasına rağmen, uyarıcılara yanıt vermeyen hastaların bir kısmında daha etkili olabilmektedir. Ayrıca, aktif olarak madde kullanan, kaygı bozukluğu ve tik bozukluğu olan hastalarda atomoksetin öncelikle tercih edilebilir. Atomoksetin günde bir ya da iki kez olarak kullanılabilir. Yan etkiler genel olarak uyarıcı ilaçlara benzemekle beraber iştah ve uyku üzerindeki etkileri daha az olabilmektedir.

Klonidin ve guanfasinin de DEHB tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak bunlar ilk seçenek ilaçlardan değildir. Uyarıcı ilaçlara ve atomoksetine yanıtsız ya da yan etki dolayısı ile kullanılamayan olgularda tercih edilirler.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nda ilaç dışı tedavi yaklaşımları nelerdir?

DEHB’de diğer tedavi yaklaşımları davranış tedavileri, bilişsel-davranışçı terapi ve sosyal beceri eğitimidir.

Davranış tedavileri; ebeveyn eğitimini ve okul temelli yaklaşımı içerir. Fakat çalışmalar; tek başına davranış tedavilerinin uygun doz metilfenidat tedavisi ile karşılaştırıldığında; DEHB belirtilerine etkisinin, kısa ve orta dönemde çok sınırlı (yetersiz) olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, davranış tedavilerinin ilaca ek olarak uygulanması özellikle aşırı öfke, saldırganlık, kaygı bozukluğu ve depresyonu olan çocuklarda daha faydalı olduğunu göstermiştir. Davranış tedavileri kullanılan ilaç dozunu da düşürmektedir.

Ebeveyn eğitimi, DEHB ile ilgili bilgilenmeyi ve DEHB belirtileri ile başa çıkmayı öğretmeye dayanır. Burada çocukla ebeveyn arasında daha olumlu ilişkiler geliştirilmesi, olumsuz davranışlarla başa çıkma ve değiştirme ve etkili anne-babalık hedeflenir. Okul temelli yaklaşımda ise sınıf içinde uygun oturma düzenini sağlama, ödül ve davranışın sonuçları üzerinden çocuğun davranışlarını düzenleme ve günlük rapor kartları gibi yöntemler kullanılır.

Eğer çocuğun DEHB belirtileri hafif ise, ev ve okulda belirgin bir zorluk oluşturmuyorsa ya da aile ilaçlı tedaviye karşı çıkıyorsa davranış tedavileri tek başına da uygulanabilir.

Yakın zamandaki bazı çalışmalar bilişsel-davranışçı terapinin erişkinlerde olduğu gibi ergenlerde de etkili olduğunu göstermiştir. Özellikle ilaç tedavisi ile belirtilerin yeterince kontrol edilemediği hastalarda kullanımı düşünülebilir.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nda tedavi süresi ne kadardır?

DEHB’de uygulanan tedaviler genel olarak ilacın kullanıldığı dönemde etki gösterirler. Bununla birlikte günümüzde DEHB belirtilerini tamamen ortadan kaldıran başka bir tedavi de mevcut değildir. Bu yüzden olguların uzun süreli takibi, özellikle çocuk büyüdükçe ortaya çıkan yeni durumların (ilkokuldan ortaokula geçme, lise ve üniversite sınavlarına hazırlık gibi dönemlerde akademik yükün ve organizasyon becerilerine ihtiyacın artması, arkadaş ilişkilerinin karmaşıklaşması, yaşla sorumlulukların artması, ebeveyn kontrolünün azalması vb) değerlendirilmesi ve buna göre tedavinin gözden geçirilmesi çok önemlidir. Yaşla beraber DEHB belirtilerinin bir kısmında azalma beklendiği için belli dönemlerde uzman kontrolünde ilaç azaltılarak ve kesilerek DEHB’li olgunun takibinin yapılması doğru bir yaklaşımdır.

Genel olarak çocuk ya da ergen son 1 yıldır DEHB belirtilerini göstermiyorsa çocuk ve aile ile ilacın etkisi değerlendirilir. Eğer çocuk büyüdüğü halde doz artışı gerekmiyorsa, özellikle metilfenidat için ilaç dozu atlandığında belirtilerde herhangi bir artış olmuyorsa, ilaca ara verilen dönemlerde dikkat ve organizasyon için yeni yöntemler uygulanabiliyorsa DEHB’nin gerilediği (remisyon) düşünülebilir. Tatil dönemleri gibi düşük stres zamanları ilaçsız değerlendirme için daha uygundur. Ancak bu zamanlarda da düzenli kitap okuma, matematik problemi çözme gibi aktivitelerde çocuğun performansı da değerlendirilmelidir.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tedavi edilmezse ne olur?

Tedavi edilmeyen olgularda okul başarısı genellikle çocuğun zeka seviyesinin gerisinde kalır. Okulda disiplin ve davranış sorunları, arkadaş ortamından dışlanma ve özgüvende azalma gözlenebilir. Tedavi ve takibi yapılmayan çocuklar aile içinde daha fazla çatışma yaşar ve bu çocuklar daha fazla eleştirilirler. Düşük okul başarısı ve davranış sorunları nedeniyle bazı olgularda erken okuldan ayrılma olabilir. Özellikle ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde, çabuk sıkılma, insan ilişkilerindeki güçlükler ve dürtüsel kararlar nedeniyle iş başarının düşmesi ve sık iş değiştirmeler gözlenebilir.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaçlar bağımlılık oluşturur mu?

Bilimsel çalışmalarda DEHB ilaçları ile bağımlılık riskinde bir artış gösterilmemiştir. Tam tersine tedavi edilmeyen DEHB’li olgular tedavi edilen DEHB’li olgulara göre 3-4 kat daha fazla madde bağımlılığı riski taşımaktadır.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nda sık görülen gelişimsel ve psikiyatrik durumlar nelerdir?

DEHB’li çocukların yaklaşık %80’inde eşlik eden gelişimsel ve psikiyatrik durumlar vardır. Bu çocuklarda konuşma ve dil bozuklukları, öğrenme bozuklukları, otizm spektrum bozuklukları, tikler, karşıt olma-karşı gelme ve davranım bozukluğu, kaygı ve uyku bozuklukları sıktır. Ergenlik döneminde depresyon ve internet-oyun bağımlılığı belirgin düzeyde artış gösterir. Ayrıca bazı olgularda suça yönelik davranışlar, madde kullanımı ve erken yaşta cinsel davranışlar görülebilir.